Ärztliche Entscheidungshilfe für eine leitliniengerechte Therapie
Die Unterscheidung der Maßnahmen wird hier nach der Schmerzdauer vorgenommen.
- akuter Kreuzschmerz: < 6 Wochen
- subakuter Kreuzschmerz: 6-12 Wochen
- chronischer Kreuzschmerz:
- > 6 Wochen mit psychosozialen / arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren
- > 12 Wochen ohne psychosoziale / arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren
Hinweis: Die Diagnostik ist hier in einem Flowchart umgesetzt. Dieses kann auf mobilen Endgeräten nicht gut dargestellt werden. Wir empfehlen daher die Nutzung eines größeren Bildschirms (etwa Laptop / Desktop).
Bitte wählen Sie den für Ihren Patientenfall zutreffenden Kreuzschmerz aus!
NVL Akuter Kreuzschmerz
Bis zu 6 Wochen Akute Kreuzschmerzen oder neue Episode
Video zur patientenzentrierten Konsultation (7 min): Lernportal train-a-med.de → Untersuchungskurs → 1. Anamnese → Weiterführende Informationen
Schmerzanamnese
- Lokalisation und Ausstrahlung
- Beginn
- auslösende, verstärkende oder lindernde Maßnahmen
- (tages-) zeitlicher Verlauf
- Stärke und Beeinträchtigung bei täglichen Verrichtungen
- frühere Episoden
- Hinweise auf Ursachen
- Warnhinweise auf spezifische Ursachen mit dringendem Behandlungsbedarf ()
- Hinweise auf spezifische Ursachen, die eine Verlaufsbeobachtung erlauben
- psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Kreuzschmerzen ( und ).
Red flags
Fraktur / Osteoporose
- schwerwiegendes Trauma
- Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatient*innen
- systemische Steroidtherapie
Infektion
- allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost
- Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- durchgemachte bakterielle Infektion
- Drogenabusus
- Immunsuppression
- konsumierende Grunderkrankungen
- kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule
Radikulopathien / Neuropathien
- bei jüngerem Lebensalter eher Bandscheibenvorfall als Ursache der Wurzelkompression
- ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen, Kribbelparästhesien oder Schwächegefühl
- Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Harnverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz
- Gefühlsstörung perianal/perineal
- ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität
- Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod)
Tumor / Metastasen
- höheres Alter
- Tumorleiden in der Vorgeschichte
- allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- Schmerz, der in Rückenlage zunimmt
- starker nächtlicher Schmerz
Axiale Spondyloarthritis
- länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
- schleichender Beginn der Schmerzen
- Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten)
- Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe
- schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
- alternierender Gesäßschmerz
- zunehmende Steifheit der Wirbelsäule
- begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis
- bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung
Yellow Flags
- Depressivität, Stress (vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen)
- schmerzbezogene Kognitionen: Katastrophisieren, Hoffnungslosigkeit
- passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angstvermeidungsverhalten
- überaktives Schmerzverhalten, suppressives Schmerzverhalten
- schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung
- Neigung zur Somatisierung
Neben den genannten psychosozialen Risikofaktoren sollten auch arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.
Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung richtet sich nach den Ergebnissen der Anamnese:
Basisdiagnostik
- Informationen und Videos zu Inspektion, Palpation, Beweglichkeitsprüfung, Lasègue-Zeichen, Untersuchung des sakroiliakalen Gelenks: Lernportal train-a-med.de → Untersuchungskurs → 6. Wirbelsäule → 6.1 Untersuchung der Wirbelsäule
- Eine Basisdiagnostik genügt, wenn keine Warnhinweise („red flags”) vorliegen und die Personen Beschwerden im Rücken ohne aktuelle oder zurückliegende Hinweise auf eine Nervenkompression (Begleitsymptomatik wie z. B. Ausstrahlung der Schmerzen ins Bein) schildern.
Erweiterte körperliche Untersuchung
- Liegen Warnhinweise auf spezifische Ursachen vor, ist diesen nachzugehen;
- Bestehen Hinweise auf eine „extravertebragene” Ursache der Beschwerden erfolgt die Untersuchung der entsprechenden Organsysteme.
Neurologische Begleitbeschwerden
Ausstrahlungen der Schmerzen ins Bein können Hinweise auf eine radikuläre Symptomatik sein.
Empfohlen wird einerseits eine ergänzende Anamnese:
- Seit Beginn der Schmerzsymptomatik bestehende muskuläre Schwäche?
- Gefühlsstörungen in den Beinen und Blasen- und / oder Mastdarmlähmung /-entleerungsstörung?
Andererseits soll eine neurologische Basisdiagnostik durchgeführt werden. Dabei sind die nachfolgenden Punkte zu beachten.
Untersuchung der Muskelkraft zum Nachweis von Paresen
- Dorsalflexion (Extension) der Großzehe (L5)
- Dorsalflexion des Fußes im Sprunggelenk (L4 und L5)
- Plantarflexion des Fußes im Sprunggelenk (S1)
- Knieextension (L2 bis L4)
- Hüftadduktion und Hüftflexion gegen Widerstand (Knieextension entspricht L4-Kennmuskeln, Hüftadduktion entspricht L3, Hüftflexion L1 bis L2)
Zur genauen Beurteilung der Kraft wird die Kraftgradskala verwendet, die sich von anderen gängigen manuellen Kraftbeurteilungen nicht wesentlich unterscheidet. Die Einteilung erfordert Übung zur Standardisierung. Schmerzbedingte Verfälschungen sind möglich.
- 0 – Keine Muskelkontraktion nachweisbar
- 1 – Fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk
- 2 – Aktive Bewegung ist nur bei Aufhebung der Schwerkraft möglich
- 3 – Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft möglich
- 4 – Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft und leichten Widerstand möglich
- 5 – Normale Muskelkraft
Untersuchung der Sensibilität
Sensibilitätsprüfung durch Bestreichen der Haut an der gesamten unteren Extremität und im Gesäßbereich (siehe Dermatombild)
Untersuchung der Muskeleigenreflexe
- Achillessehnenreflex (ASR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel S1
- Patellarsehnenreflex (PSR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel L2 bis L4
- Überprüfung des Babinski-Reflexes zur Abgrenzung von zentralen Läsionen
Extravertebragene Ursachen
In dem Fall werden Kreuzschmerzen durch benachbarte Organe ausgelöst, die nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören:
- abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis
- Gefäßveränderungen, z. B. Aortenaneurysmen
- gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose
- urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumore, perinephritische Abszesse
- neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien
- psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen
Beachten Sie diese Aspekte bei der Anamnese, körperlichen Untersuchung und den differentialdiagnostischen Überlegungen.
Red flags
Fraktur / Osteoporose
- schwerwiegendes Trauma
- Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatient*innen
- systemische Steroidtherapie
Infektion
- allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost
- Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- durchgemachte bakterielle Infektion
- Drogenabusus
- Immunsuppression
- konsumierende Grunderkrankungen
- kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule
Radikulopathien / Neuropathien
- bei jüngerem Lebensalter eher Bandscheibenvorfall als Ursache der Wurzelkompression
- ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen, Kribbelparästhesien oder Schwächegefühl
- Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Harnverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz
- Gefühlsstörung perianal/perineal
- ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität
- Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod)
Tumor / Metastasen
- höheres Alter
- Tumorleiden in der Vorgeschichte
- allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- Schmerz, der in Rückenlage zunimmt
- starker nächtlicher Schmerz
Axiale Spondyloarthritis
- länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
- schleichender Beginn der Schmerzen
- Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten)
- Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe
- schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
- alternierender Gesäßschmerz
- zunehmende Steifheit der Wirbelsäule
- begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis
- bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung
Andere ernstzunehmende Pathologien
Axiale Spondyloarthritis
- länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
- schleichender Beginn der Schmerzen
- Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten)
- Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe
- schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
- alternierender Gesäßschmerz
- zunehmende Steifheit der Wirbelsäule
- begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis
- bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung
Bandscheibenprolaps
Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule sind die Hauptursache für Ischialgien, die vom Bein bis in den Fuß ausstrahlen können. Die Prävalenz symptomatischer Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule beträgt etwa 0,2 bis 0,5%. Meist treten die Beschwerden im unteren Rücken nach akuter Belastung auf, während die ausstrahlenden Schmerzen im Regelfall nach einer gewissen Zeit auftreten. Klinisch können sich ein positives Lasègue-Zeichen sowie Änderungen der Sensibilität, Muskelkraft oder Reflexe zeigen. Je nach Verlauf ist ggf. eine bildgebende Diagnostik indiziert (MRT besitzt in dieser Fragestellung die höchste Sensitivität).
Bei den meisten Menschen heilt ein Bandscheibenvorfall von alleine aus. Eine Aufrechterhaltung der Aktivität wird empfohlen. Eine Operation ist in den seltensten Fällen nötig. Langfristig werden durch eine Operation keine besseren Ergebnisse erzielt als durch die konservative Therapie. Bei Patient*innen mit sehr starken Schmerzen kann eine Operation die Heilung aber beschleunigen. Sollten sich die Schmerzen innerhalb einiger Wochen / Monate nicht verbessern, aufgrund der Intensität mit Opiaten behandelt werden müssen und / oder gleichzeitig zunehmende Lähmungserscheinungen auftreten, muss zeitnah eine Operation erwogen werden.
Fraktur
- schwerwiegendes Trauma
- Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatient*innen
- systemische Steroidtherapie
Infektionen
- allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost
- Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- durchgemachte bakterielle Infektion
- Drogenabusus
- Immunsuppression
- konsumierende Grunderkrankungen
- kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule
Kaudasyndrom
Das Kaudasyndrom wird durch eine Schädigung der Nerven im unteren Rücken verursacht und ist häufig mit einem Bandscheibenvorfall assoziiert. Es handelt sich um einen medialen Bandscheibenvorfall oder Sequester, der auf den Conus medullaris oder die Cauda equina drückt (Ausfälle S2 bis S4). Durch Verschiebung können Bandscheiben die Nervenfasern reizen und komprimieren. Symptome sind Sensibilitätsstörungen und Lähmungen in Beinen oder Gesäßbereich (beidseitig ausstrahlende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Reithosenbereich, Sphinktertonus und Analsphinkterreflex abgeschwächt). Des Weiteren kann eine Blasen- und Mastdarmlähmungen bis hin zur vollständigen Harn- oder Stuhlinkontinenz (Blasenlähmung mit Harnverhalt und im weiteren Verlauf Überlaufinkontinenz) auftreten. Sind diese Symptome vorhanden, ist eine sofortige operative Behandlung notwendig. Mögliche Ursachen eines Kaudasyndroms sind Lendenwirbelsäulen-Fraktur, medialer Bandscheibenvorfall, Rückenmarkstumor oder Infektion mit humanem Herpesvirus 6.
Scheuermann-Krankheit
Die Scheuermann-Krankheit ist eine Wachstumsstörung der Rückenwirbel. Dabei wächst der hintere Teil der Wirbel stärker als der vordere. Die Keilform mit Abflachung nach vorne bewirkt im Bereich der Brustwirbelsäule einen Rundrücken, im Bereich der Lendenwirbelsäule einen Flachrücken.
Die meisten Patient*innen kommen nicht aufgrund von Schmerzen in die Sprechstunde, sondern weil sie über eine „schlechte Haltung“ oder einen Rundrücken klagen. Manchmal jedoch kann es bei oder nach einer sportlichen Aktivität zur verstärkten Ermüdung und Schmerzen im betroffenen Bereich des Rückens kommen. In Ruhe lassen die Schmerzen nach.
Die Erkrankung schreitet während des Wachstums über einige Jahre fort und kommt dann zum Stillstand. Zu diesem Zeitpunkt treten meist keine Schmerzen und Beschwerden mehr auf, aber die veränderte Form der Wirbelsäule bleibt bestehen.
Sehr selten werden Nerven, die dem betroffenen Bereich der Wirbelsäule entspringen, eingeklemmt, wodurch es zu Schmerzen, Empfindungsstörungen oder Funktionsstörungen bestimmter Muskelgruppen kommen kann.
Skoliose
Bei der dreidimensionalen Achsenabweichung liegen einzelne Wirbel vertikal und horizontal rotiert aufeinander und verursachen dadurch eine Krümmung von mindestens 10 Grad. Von idiopathischer Skoliose spricht man, wenn keine klare Ursache vorliegt. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an, d. h. die idiopathische Skoliose verursacht selten Schmerzen im Kindes- und Jugendalter, öfters jedoch bei Erwachsenen. Sie zeigt sich meist erstmals durch einen sogenannten Rippenbuckel, eine Lendenwulst oder durch eine Asymmetrie (Höhenunterschiede) in Schultern, Brust oder Becken. Bei Erwachsenen kann eine Skoliose zu Atembeschwerden führen.
Kongenitale Skoliosen sind auf Fehlformationen bzw. Fehlsegmentierungen der Wirbelkörper, neuromuskuläre Skoliosen auf ein muskuläres Ungleichgewicht zurückzuführen.
Die Entstehung einer Skoliose lässt sich nicht verhindern. Der Fokus liegt deswegen auf dem frühzeitigen Erkennen der Krankheit, um zeitnah eine Therapie zu beginnen.
» zur internationalen Leitlinie SOSORT (PDF-Download)
Spinalkanalstenose
Bei einer Spinal(kanal)stenose ist der Wirbelkanal verengt und dadurch der Raum für Nerven und Gefäße limitiert. Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung, die meist bei über 65-jährigen Menschen vorkommt. In der Altersgruppe über 65 Jahre beträgt die Prävalenz von Spinalstenosen laut älteren Studien 1,7 bis 6%. Ein Bandscheibenvorfall oder eine Degeneration der Bandscheibe können ursächlich sein für eine Einengung des Spinalkanals. Das Hauptsymptom sind Rückenschmerzen oder Beschwerden beim Gehen oder Stehen, die ins Gesäß, in die Ober- und Unterschenkel oder Füße ausstrahlen (neurogene Claudicatio intermittens). Die Schmerzen im Bein können durch Missempfindungen, einer Schwäche und einem Schweregefühl der Beine begleitet werden, die zu einer verkürzten Gehstrecke führen. Durch eine Entlordosierung (z. B. durch Sitzen oder Stehen mit vorgebeugtem Oberkörper) kann eine Symptomlinderung geschaffen werden. Meist reicht eine konservative Behandlung aus. In Ausnahmefällen kann eine Operation erfolgen, wobei die Mikrodekompression zu präferieren ist.
Spondylolyse
Eine Spondylolyse beschreibt eine Spaltbildung zwischen den Wirbelkörpern (zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz). Diese tritt meist im unteren Rücken auf. Ursachen hierfür sind Fehlbildungen (dysontogenetisch), Tumore, Verletzungen oder iatrogen (nach operativem Eingriff). Eine Spondylolyse kann zur Spondylolisthesis führen, die durch das nach vorne Gleiten eines Wirbels in Relation zum angrenzenden tiefer liegenden Wirbel gekennzeichnet ist.
Patient*innen mit Spondylolyse oder Spondylolisthesis klagen über tiefe lumbale Rückenschmerzen, zum Teil mit ausstrahlenden Schmerzen. Oft werden die Schmerzen im Liegen, im Sitzen und in gebeugter Rückenposition besser. Manche Betroffene haben jedoch keine Schmerzen. Bei vorliegender Symptomatik ist eine klinisch-radiologische Diagnostik gerechtfertigt.
» zum NVL-Kapitel „Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung“
Spondylarthrose
Die Spondylarthrose ist eine ossäre Reaktion des Wirbelkörpers auf degenerative Bandscheibenveränderungen. Sie ist asymptomatisch, ein rein radiologischer Befund und keine Krankheit im engeren Sinn. Eine Spondylose kommt überwiegend bei Personen über 40 Jahre vor und es finden sich dabei knöcherne Randanbauten (Osteophyten) entlang der vorderen und seitlichen oberen und unteren Wirbelkörperkanten. Funktionsbeeinträchtigungen können als Folge auftreten, wenn es zur Beeinträchtigung neuronaler Strukturen kommt, etwa bei einer Wurzelkompression durch Höhenminderung der Wirbelzwischenräume oder wenn die Beweglichkeit durch die knöchernen Anbauten in einem oder mehreren Segmenten reduziert oder aufgehoben (Spondylodese) ist.
Die Spondylarthrose (Synonym: Facettensyndrom) ist ein lokaler lumbaler Kreuzschmerz, der durch eine Veränderung der Wirbelgelenke eines oder mehrerer Bewegungssegmente ausgelöst wird. Als mögliche Ursachen der Erkrankung gelten eine degenerative Veränderung des Facettengelenkes, eine lumbale Hyperlordose oder eine insuffiziente muskuläre Stabilisierung. Des Weiteren können entzündliche Arthritiden, akute und chronische Infekte sowie Traumen für die Entstehung verantwortlich sein. Die Therapie ist in der Regel konservativ.
Tumore
- höheres Alter
- Tumorleiden in der Vorgeschichte
- allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- Schmerz, der in Rückenlage zunimmt
- starker nächtlicher Schmerz
- keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde Ursache erkennbar
- gemäß biopsychosozialem Krankheitsmodell sind nicht-spezifische Kreuzschmerzen multifaktoriell bedingt, können also durch Vorhandensein körperlicher und psychosozialer Risikofaktoren entstehen
Begleitende, nicht-medikamentöse Therapie
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen sollen als erste Therapieoption genutzt werden.
- Körperliche Aktivität und Bewegung soll den Betroffenen empfohlen werden.
- Im Arzt-Patienten-Gespräch sollte deshalb gemeinsam überlegt werden, welche Art von Bewegung für den Betroffenen geeignet ist und wie und wann die Bewegung am besten in den Alltag zu integrieren ist.
Unterstützende medikamentöse Therapie
- Medikamente sind allgemein nicht das erste Mittel der Wahl.
- Falls dennoch erforderlich (z. B. bei starken Schmerzen), dann orale Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) mit niedrigster wirksamer Dosierung und so kurzzeitig wie möglich.
Thematisierung möglicher psychosozialer Risikofaktoren
- Sprechen Sie ein mögliches Chronifizierungsrisiko direkt an.
- Erfassen Sie Merkmale, die primär schmerzunabhängig sind (Depressivität, Unzufriedenheit am Arbeitsplatz).
Mehr dazu: » Infografik unter Warum entsteht Kreuzschmerz?
Edukation, Beratung
- Ärztliche Aufklärung und Beratung ist von großer Bedeutung.
- bitte vermitteln Sie im Arzt-Patienten-Gespräch:
- grundsätzliche Unbedenklichkeit und Bedeutung von regelmäßiger körperlicher Aktivität
- leistungsangepasste Dosierung körperlicher Aktivität und Regeln für die Dosissteigerung
- persönlicher Präferenzen des Patienten * der Patientin bei der Wahl der Aktivitäten berücksichtigen
- Bedeutung einer ausgewogenen Balance zwischen Be- und Entlastung
- Zieldefinition: Leistungssteigerung ohne Schmerzsteigerung
- Edukation + Bewegung führen zum Erfolg
- Ziele: Dauerhafte Motivation zur Bewegung, Stärkung der Eigeninitiative, Abbau von Ängsten.
Mehr dazu: » Nachschlagen → Therapie → Prävention
- Besserung der Schmerzen bzw. Funktionsfähigkeit?
- Wiederaufnahme üblicher Aktivitäten?
Therapiedeeskalation
Erwägen Sie bei Besserung eine Therapiedeeskalation, beispielsweise die Reduktion einer ggf. vorhandenen Medikation.
Weiter zu
- es liegen Hinweise auf spezifische Ursachen vor
- eine weitere Abklärung sollte je nach Verdachtsdiagnose erfolgen
Ergänzende körperliche Untersuchung
- Liegen anamnestisch Warnhinweise für ein Trauma, ein Tumorleiden, einen infektiösen Prozess, eine begleitende radikuläre Kompression oder ein Kaudasyndrom vor, ist diesen nachzugehen.
- Bestehen Hinweise auf eine „extravertebragene” Ursache der Beschwerden, erfolgt die Untersuchung der entsprechenden Organsysteme.
Bildgebung
Ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung soll KEINE bildgebende Diagnostik durchgeführt werden (vgl. entscheidung-bildgebung.de von der Universität Marburg).
Mehr dazu: » Nachschlagen → Diagnostik → Weiterführende Diagnostik
Labor
- Ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien soll keine routinemäßige Laboruntersuchung zum Ausschluss entzündlicher oder neoplastischer Ursachen durchgeführt werden.
- Liegen Warnhinweise () vor, sollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und / oder Überweisungen in spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.
Mehr dazu: » Nachschlagen → Diagnostik → Weiterführende Diagnostik
Ggf. Überweisung zu Fachärzt*innen
- Liegen Warnhinweise () vor, sollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und / oder Überweisungen in spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.
Literatur
NVL Subakuter Kreuzschmerz
6 bis 12 Wochen anhaltende Kreuzschmerzen
Bisherige Diagnostik
- Bei einem erhöhten Chronifizierungsrisiko (Auftreten von ) soll ein multidisziplinäres Assessment bereits nach sechs Wochen durchgeführt werden.
- Multidisziplinäres Assessment: Umfassende und ganzheitliche Erfassung der Beschwerden, Gewichtung der Ergebnisse in einer multidisziplinären Fallkonferenz und Berücksichtigung dieser Ergebnisse für die weitere diagnostische und therapeutische Planung.
Indikation zur Bildgebung?
- Bei Patient*innen mit anhaltenden aktivitäts-einschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden.
- Bildgebende Verfahren sind indiziert, wenn Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung vorhanden sind.
Mehr dazu: » Nachschlagen → Diagnostik → Weiterführende Diagnostik
Weitere Informationen und konkrete Entscheidungspfade zu bildgebenden Verfahren finden Sie auch unter entscheidung-bildgebung.de – einem Angebot der Universität Marburg.
- Nach vier bis sechs Wochen Schmerzdauer wird der Suche nach einer spezifischen somatischen Ursache klinisch mehr Gewicht beigemessen als bei der Erstvorstellung.
- Wichtig: Immer zunächst im Einzelfall prüfen, ob andere Risikofaktoren oder die individuelle Krankengeschichte die Symptomatik und den Verlauf hinreichend erklären können.
Neurologische Begleitbeschwerden
Ausstrahlungen der Schmerzen ins Bein können Hinweise auf eine radikuläre Symptomatik sein.
Empfohlen wird einerseits eine ergänzende Anamnese:
- Seit Beginn der Schmerzsymptomatik bestehende muskuläre Schwäche?
- Gefühlsstörungen in den Beinen und Blasen- und / oder Mastdarmlähmung /-entleerungsstörung?
Andererseits soll eine neurologische Basisdiagnostik durchgeführt werden. Dabei sind die nachfolgenden Punkte zu beachten.
Untersuchung der Muskelkraft zum Nachweis von Paresen
- Dorsalflexion (Extension) der Großzehe (L5)
- Dorsalflexion des Fußes im Sprunggelenk (L4 und L5)
- Plantarflexion des Fußes im Sprunggelenk (S1)
- Knieextension (L2 bis L4)
- Hüftadduktion und Hüftflexion gegen Widerstand (Knieextension entspricht L4-Kennmuskeln, Hüftadduktion entspricht L3, Hüftflexion L1 bis L2)
Zur genauen Beurteilung der Kraft wird die Kraftgradskala verwendet, die sich von anderen gängigen manuellen Kraftbeurteilungen nicht wesentlich unterscheidet. Die Einteilung erfordert Übung zur Standardisierung. Schmerzbedingte Verfälschungen sind möglich.
- 0 – Keine Muskelkontraktion nachweisbar
- 1 – Fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk
- 2 – Aktive Bewegung ist nur bei Aufhebung der Schwerkraft möglich
- 3 – Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft möglich
- 4 – Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft und leichten Widerstand möglich
- 5 – Normale Muskelkraft
Untersuchung der Sensibilität
Sensibilitätsprüfung durch Bestreichen der Haut an der gesamten unteren Extremität und im Gesäßbereich (siehe Dermatombild)
Untersuchung der Muskeleigenreflexe
- Achillessehnenreflex (ASR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel S1
- Patellarsehnenreflex (PSR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel L2 bis L4
- Überprüfung des Babinski-Reflexes zur Abgrenzung von zentralen Läsionen
Extravertebragene Ursachen
In dem Fall werden Kreuzschmerzen durch benachbarte Organe ausgelöst, die nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören:
- abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis
- Gefäßveränderungen, z. B. Aortenaneurysmen
- gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose
- urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumore, perinephritische Abszesse
- neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien
- psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen
Red flags
Fraktur / Osteoporose
- schwerwiegendes Trauma
- Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatient*innen
- systemische Steroidtherapie
Infektion
- allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost
- Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- durchgemachte bakterielle Infektion
- Drogenabusus
- Immunsuppression
- konsumierende Grunderkrankungen
- kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule
Radikulopathien / Neuropathien
- bei jüngerem Lebensalter eher Bandscheibenvorfall als Ursache der Wurzelkompression
- ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen, Kribbelparästhesien oder Schwächegefühl
- Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Harnverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz
- Gefühlsstörung perianal/perineal
- ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität
- Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod)
Tumor / Metastasen
- höheres Alter
- Tumorleiden in der Vorgeschichte
- allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- Schmerz, der in Rückenlage zunimmt
- starker nächtlicher Schmerz
Axiale Spondyloarthritis
- länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
- schleichender Beginn der Schmerzen
- Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten)
- Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe
- schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
- alternierender Gesäßschmerz
- zunehmende Steifheit der Wirbelsäule
- begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis
- bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung
Andere ernstzunehmende Pathologien
Axiale Spondyloarthritis
- länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
- schleichender Beginn der Schmerzen
- Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten)
- Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe
- schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
- alternierender Gesäßschmerz
- zunehmende Steifheit der Wirbelsäule
- begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis
- bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung
Bandscheibenprolaps
Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule sind die Hauptursache für Ischialgien, die vom Bein bis in den Fuß ausstrahlen können. Die Prävalenz symptomatischer Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule beträgt etwa 0,2 bis 0,5%. Meist treten die Beschwerden im unteren Rücken nach akuter Belastung auf, während die ausstrahlenden Schmerzen im Regelfall nach einer gewissen Zeit auftreten. Klinisch können sich ein positives Lasègue-Zeichen sowie Änderungen der Sensibilität, Muskelkraft oder Reflexe zeigen. Je nach Verlauf ist ggf. eine bildgebende Diagnostik indiziert (MRT besitzt in dieser Fragestellung die höchste Sensitivität).
Bei den meisten Menschen heilt ein Bandscheibenvorfall von alleine aus. Eine Aufrechterhaltung der Aktivität wird empfohlen. Eine Operation ist in den seltensten Fällen nötig. Langfristig werden durch eine Operation keine besseren Ergebnisse erzielt als durch die konservative Therapie. Bei Patient*innen mit sehr starken Schmerzen kann eine Operation die Heilung aber beschleunigen. Sollten sich die Schmerzen innerhalb einiger Wochen / Monate nicht verbessern, aufgrund der Intensität mit Opiaten behandelt werden müssen und / oder gleichzeitig zunehmende Lähmungserscheinungen auftreten, muss zeitnah eine Operation erwogen werden.
Fraktur
- schwerwiegendes Trauma
- Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatient*innen
- systemische Steroidtherapie
Infektionen
- allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost
- Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- durchgemachte bakterielle Infektion
- Drogenabusus
- Immunsuppression
- konsumierende Grunderkrankungen
- kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule
Kaudasyndrom
Das Kaudasyndrom wird durch eine Schädigung der Nerven im unteren Rücken verursacht und ist häufig mit einem Bandscheibenvorfall assoziiert. Es handelt sich um einen medialen Bandscheibenvorfall oder Sequester, der auf den Conus medullaris oder die Cauda equina drückt (Ausfälle S2 bis S4). Durch Verschiebung können Bandscheiben die Nervenfasern reizen und komprimieren. Symptome sind Sensibilitätsstörungen und Lähmungen in Beinen oder Gesäßbereich (beidseitig ausstrahlende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Reithosenbereich, Sphinktertonus und Analsphinkterreflex abgeschwächt). Des Weiteren kann eine Blasen- und Mastdarmlähmungen bis hin zur vollständigen Harn- oder Stuhlinkontinenz (Blasenlähmung mit Harnverhalt und im weiteren Verlauf Überlaufinkontinenz) auftreten. Sind diese Symptome vorhanden, ist eine sofortige operative Behandlung notwendig. Mögliche Ursachen eines Kaudasyndroms sind Lendenwirbelsäulen-Fraktur, medialer Bandscheibenvorfall, Rückenmarkstumor oder Infektion mit humanem Herpesvirus 6.
Scheuermann-Krankheit
Die Scheuermann-Krankheit ist eine Wachstumsstörung der Rückenwirbel. Dabei wächst der hintere Teil der Wirbel stärker als der vordere. Die Keilform mit Abflachung nach vorne bewirkt im Bereich der Brustwirbelsäule einen Rundrücken, im Bereich der Lendenwirbelsäule einen Flachrücken.
Die meisten Patient*innen kommen nicht aufgrund von Schmerzen in die Sprechstunde, sondern weil sie über eine „schlechte Haltung“ oder einen Rundrücken klagen. Manchmal jedoch kann es bei oder nach einer sportlichen Aktivität zur verstärkten Ermüdung und Schmerzen im betroffenen Bereich des Rückens kommen. In Ruhe lassen die Schmerzen nach.
Die Erkrankung schreitet während des Wachstums über einige Jahre fort und kommt dann zum Stillstand. Zu diesem Zeitpunkt treten meist keine Schmerzen und Beschwerden mehr auf, aber die veränderte Form der Wirbelsäule bleibt bestehen.
Sehr selten werden Nerven, die dem betroffenen Bereich der Wirbelsäule entspringen, eingeklemmt, wodurch es zu Schmerzen, Empfindungsstörungen oder Funktionsstörungen bestimmter Muskelgruppen kommen kann.
Skoliose
Bei der dreidimensionalen Achsenabweichung liegen einzelne Wirbel vertikal und horizontal rotiert aufeinander und verursachen dadurch eine Krümmung von mindestens 10 Grad. Von idiopathischer Skoliose spricht man, wenn keine klare Ursache vorliegt. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an, d. h. die idiopathische Skoliose verursacht selten Schmerzen im Kindes- und Jugendalter, öfters jedoch bei Erwachsenen. Sie zeigt sich meist erstmals durch einen sogenannten Rippenbuckel, eine Lendenwulst oder durch eine Asymmetrie (Höhenunterschiede) in Schultern, Brust oder Becken. Bei Erwachsenen kann eine Skoliose zu Atembeschwerden führen.
Kongenitale Skoliosen sind auf Fehlformationen bzw. Fehlsegmentierungen der Wirbelkörper, neuromuskuläre Skoliosen auf ein muskuläres Ungleichgewicht zurückzuführen.
Die Entstehung einer Skoliose lässt sich nicht verhindern. Der Fokus liegt deswegen auf dem frühzeitigen Erkennen der Krankheit, um zeitnah eine Therapie zu beginnen.
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Spinalkanalstenose
Bei einer Spinal(kanal)stenose ist der Wirbelkanal verengt und dadurch der Raum für Nerven und Gefäße limitiert. Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung, die meist bei über 65-jährigen Menschen vorkommt. In der Altersgruppe über 65 Jahre beträgt die Prävalenz von Spinalstenosen laut älteren Studien 1,7 bis 6%. Ein Bandscheibenvorfall oder eine Degeneration der Bandscheibe können ursächlich sein für eine Einengung des Spinalkanals. Das Hauptsymptom sind Rückenschmerzen oder Beschwerden beim Gehen oder Stehen, die ins Gesäß, in die Ober- und Unterschenkel oder Füße ausstrahlen (neurogene Claudicatio intermittens). Die Schmerzen im Bein können durch Missempfindungen, einer Schwäche und einem Schweregefühl der Beine begleitet werden, die zu einer verkürzten Gehstrecke führen. Durch eine Entlordosierung (z. B. durch Sitzen oder Stehen mit vorgebeugtem Oberkörper) kann eine Symptomlinderung geschaffen werden. Meist reicht eine konservative Behandlung aus. In Ausnahmefällen kann eine Operation erfolgen, wobei die Mikrodekompression zu präferieren ist.
Spondylolyse
Eine Spondylolyse beschreibt eine Spaltbildung zwischen den Wirbelkörpern (zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz). Diese tritt meist im unteren Rücken auf. Ursachen hierfür sind Fehlbildungen (dysontogenetisch), Tumore, Verletzungen oder iatrogen (nach operativem Eingriff). Eine Spondylolyse kann zur Spondylolisthesis führen, die durch das nach vorne Gleiten eines Wirbels in Relation zum angrenzenden tiefer liegenden Wirbel gekennzeichnet ist.
Patient*innen mit Spondylolyse oder Spondylolisthesis klagen über tiefe lumbale Rückenschmerzen, zum Teil mit ausstrahlenden Schmerzen. Oft werden die Schmerzen im Liegen, im Sitzen und in gebeugter Rückenposition besser. Manche Betroffene haben jedoch keine Schmerzen. Bei vorliegender Symptomatik ist eine klinisch-radiologische Diagnostik gerechtfertigt.
» zum NVL-Kapitel „Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung“
Spondylarthrose
Die Spondylarthrose ist eine ossäre Reaktion des Wirbelkörpers auf degenerative Bandscheibenveränderungen. Sie ist asymptomatisch, ein rein radiologischer Befund und keine Krankheit im engeren Sinn. Eine Spondylose kommt überwiegend bei Personen über 40 Jahre vor und es finden sich dabei knöcherne Randanbauten (Osteophyten) entlang der vorderen und seitlichen oberen und unteren Wirbelkörperkanten. Funktionsbeeinträchtigungen können als Folge auftreten, wenn es zur Beeinträchtigung neuronaler Strukturen kommt, etwa bei einer Wurzelkompression durch Höhenminderung der Wirbelzwischenräume oder wenn die Beweglichkeit durch die knöchernen Anbauten in einem oder mehreren Segmenten reduziert oder aufgehoben (Spondylodese) ist.
Die Spondylarthrose (Synonym: Facettensyndrom) ist ein lokaler lumbaler Kreuzschmerz, der durch eine Veränderung der Wirbelgelenke eines oder mehrerer Bewegungssegmente ausgelöst wird. Als mögliche Ursachen der Erkrankung gelten eine degenerative Veränderung des Facettengelenkes, eine lumbale Hyperlordose oder eine insuffiziente muskuläre Stabilisierung. Des Weiteren können entzündliche Arthritiden, akute und chronische Infekte sowie Traumen für die Entstehung verantwortlich sein. Die Therapie ist in der Regel konservativ.
Tumore
- höheres Alter
- Tumorleiden in der Vorgeschichte
- allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit
- Schmerz, der in Rückenlage zunimmt
- starker nächtlicher Schmerz
Mehr dazu: » Nachschlagen → Diagnostik
- und Risikofaktoren sollten von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.
- Sprechen Sie das Chronifizierungsrisiko direkt an. Merkmale, die primär schmerzunabhängig sind (Depressivität, geringe Zufriedenheit am Arbeitsplatz), lassen sich bereits beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt aufgrund von akuten Kreuzschmerzen erfassen.
Bei anhaltenden Kreuzschmerzen mit psychosozialen / arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren wird bereits ab 6 Wochen von chronischen Schmerzen gesprochen.
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Psychosoziale Risikofaktoren
- Depressivität, Stress (vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen)
- schmerzbezogene Kognitionen: Katastrophisieren, Hoffnungslosigkeit
- passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angstvermeidungsverhalten
- überaktives Schmerzverhalten, suppressives Schmerzverhalten
- schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung
- Neigung zur Somatisierung
» Mehr Infos: Nachschlagen – Risikofaktoren für eine Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen
Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren
- überwiegend körperliche Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten)
- überwiegend monotone Körperhaltung
- überwiegend Vibrationsexposition
- geringe berufliche Qualifikation
- geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung
- geringe soziale Unterstützung
- berufliche Unzufriedenheit
- Verlust des Arbeitsplatzes
- chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing)
- eigene negative Erwartung hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz
- Angst vor erneuter Schädigung am Arbeitsplatz
» Mehr Infos: Nachschlagen – Risikofaktoren für eine Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen
Nach vier bis sechs Wochen werden bei Verdacht auf eine spezifische Ursache der Kreuzschmerzen neben weiterer Bildgebung auch ggf. weitere Fachdisziplinen (Neurologie, Neurochirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, physikalische und rehabilitative Medizin, Rheumatologie, Radiologie sowie Arbeitsmedizin) miteinbezogen.
Mehr dazu: » Nachschlagen → Diagnostik → Weiterführende Diagnostik
Anhaltender Kreuzschmerz ohne psychosoziale / arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren
- Berücksichtigung: Schmerzstärke, funktionelle Beeinträchtigung, Komorbidität, Behandlungswunsch
- Überprüfung und Ergänzung/Intensivierung der Therapie
- Ggf. fachärztliche Mitbetreuung zur Therapieoptimierung
- Ggf. abwartendes Verhalten, Fortsetzen der symptomorientierten Basistherapie
- Ggf. begleitende nicht-medikamentöse Therapie
» Mehr Infos: Nachschlagen – Therapie
» Zu den evidenzbasierten Handlungsempfehlungen bei akutem und subakutem Kreuzschmerz
Anhaltend > 12 Wochen
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Anhaltender Kreuzschmerz mit psychosozialen / arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren
Ärztliche Aufklärung und individuelles Risikoprofil
- Aufklärung beinhaltet eine Beratung zu geeigneten Formen der Schmerzverarbeitung im Alltag sowie dem Abbau von Stress, unter Berücksichtigung problematischer Denk- oder Verhaltensmuster.
- Weiterhin Aufklärung über Aufrechterhalten körperlicher Aktivitäten und Vermeidung von Schonverhalten.
- Überprüfung Möglichkeiten der psychologischen Mitbehandlung.
Intensivierung ambulanter Therapie inkl. Bewegungstherapie nach verhaltenspsychologischen Prinzipien
- Bei unzureichendem Heilungsverlauf oder Einschränkungen der Funktionsfähigkeit kann Bewegungstherapie in Kombination mit Verhaltenstherapie möglicherweise zu positiven Effekten führen.
- Diese Therapieintensivierung kann durch geschulte Physiotherapeuten erzielt werden.
- Psychologische Interventionen können als Teil eines Behandlungspaketes mit Bewegung sinnvoll sein.
- Multimodale Behandlungsprogramme sollen nur angewandt werden, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren. Eine multimodale Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass spezifische Störungen der Körperstrukturen mit dringendem Behandlungsbedarf („red flags”) ausgeschlossen wurden.
- Medikamente sind allgemein nicht das erste Mittel der Wahl; falls dennoch erforderlich (z. B. bei starken Schmerzen), dann orale Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) mit niedrigster wirksamer Dosierung und so kurzzeitig wie möglich.
Beratung zu arbeitsplatzbezogenen Problemen und ggf. Einleitung Maßnahmen
- Gerade bei Patient*innen mit erhöhtem Chronifizierungsrisiko und niedrigerem sozioökonomischen Status ist eine Informationsvermittlung, z. B. durch den behandelnden Arzt * die behandelnde Ärztin unverzichtbar.
- Die Inhalte können sehr vielseitig sein und reichen von der Wissensvermittlung bis hin zu Techniken zur Verhaltensänderung.
- Dabei sollten vor allem folgende Ziele verfolgt werden: dauerhafte Motivation zur regelmäßigen körperlichen Aktivität, Stärkung der Eigeninitiative der Patient*innen und Abbau von Ängsten.
» Zu den evidenzbasierten Handlungsempfehlungen bei akutem und subakutem Kreuzschmerz
Anhaltend > 6 Wochen
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NVL Chronischer Kreuzschmerz
Über 6 / über 12 Wochen chronische Kreuzschmerzen
> 6 Wochen mit psychosozialen / arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren
> 12 Wochen ohne psychosoziale / arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren
Multidisziplinäres Assessment
- Ein multidisziplinäres Assessment soll bei Patient*innen mit alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie nach zwölf Wochen sowie bei Patient*innen mit einer Exazerbation von chronischen, nicht-spezifischen Kreuzschmerzen erfolgen.
- Bei diesem Assessment werden möglichst umfassend und ganzheitlich die Beschwerden der Patient*innen erfasst, die Ergebnisse in einer multidisziplinären Fallkonferenz gewichtet und für die weitergehende diagnostische und therapeutische Planung berücksichtigt.
- In der ambulanten Versorgung kann man beispielsweise die diagnostische Expertise aus dem ärztlichen, physiotherapeutischen und psychologischen Bereich kombinieren und sich telefonisch austauschen.
- Ziel des multidisziplinären Assessments ist das Festlegen der weiteren Therapie mit der Möglichkeit der intensivierten hausärztlichen / orthopädischen Behandlung, einer multimodalen Schmerztherapie oder einer Rehabilitation.
Überprüfung der Indikation einer multimodalen Behandlung
- Multimodale Behandlungsprogramme können intensive edukative, somatische (z. B. Trainingstherapie, Physiotherapie, Operation), psychotherapeutische, soziale (z. B. Sozialberatung bei arbeitsrechtlichen und finanziellen Problemen) und berufsbezogene Therapieanteile umfassen.
- Multimodale Behandlungsprogramme sollen nur angewandt werden, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren. Eine multimodale Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass spezifische Störungen der Körperstrukturen mit dringendem Behandlungsbedarf („red flags”, siehe etwa unter » akut) ausgeschlossen wurden.
- Die Inhalte der multimodalen Programme variieren stark. Der Arzt * die Ärztin und der Patient * die Patientin können das individuelle Behandlungskonzept gemeinsam erarbeiten.
- In der Praxis werden sie von Schmerz- und Rehabilitationskliniken angeboten.
» Zu den evidenzbasierten Handlungsempfehlungen bei chronischem Kreuzschmerz
Intensivierte hausärztliche oder orthopädische Behandlung
- Sobald die fachärztliche bzw. Schwerpunktversorgung nicht mehr notwendig ist, gehen die Patient*innen mit einer Therapieempfehlung wieder in die hausärztliche Versorgung zurück.
Multimodale Schmerztherapie
- Als Multimodale Schmerztherapie wird im kurativen Bereich die gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Patient*innen mit chronifizierten Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene somatische und psychotherapeutische Verfahren eingebunden sind. Passive Maßnahmen werden dabei nur bei gesonderter Indikation in Einzelfällen eingesetzt.
- Gemeinsam mit dem Patient*innen werden individuelle Therapieziele festgelegt.
- Das Ziel ist die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit.
- Behandlungsbausteine sind eine schmerzmedizinische Behandlung (medikamentöse Therapie, manuelle Therapie, etc.), Schulung und Information, Steigerung der körperlichen Aktivität, Körperwahrnehmungstraining, schmerz-psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, Erlernen von Entspannungsverfahren.
- Die Durchführung erfolgt im interdisziplinären Team.
» Zu den evidenzbasierten Handlungsempfehlungen bei chronischem Kreuzschmerz
Rehabilitation
- Eine multimodale Therapie in der Rehabilitation richtet sich vor allem an Berufstätige mit dem Ziel der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Erwerbstätigkeit, sowie an chronisch kranke Patient*innen ohne Erwerbsbezug mit dem Ziel, die Selbstversorgungsfähigkeit zu erhalten.
- Die Dauer der Maßnahme liegt im Durchschnitt bei drei Wochen.
- Behandlungsbausteine sind eine medizinische Behandlung (manuelle Therapie, etc.), Schulung und Information, Steigerung der körperlichen Aktivität, psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, Erlernen von Entspannungsverfahren.
- Besserung der Schmerzen bzw. Funktionsfähigkeit?
- Wiederaufnahme üblicher Aktivitäten?
- Die Vorbereitung der Zeit nach der Behandlung (z. B. eigenverantwortliche körperliche Aktivität, Sport, usw.) soll integrativer Teil des Therapieplans sein.
- Das primäre Ziel ist dabei die Überleitung von Therapieinhalten in selbständig durchgeführte Aktivitäten.
- Die Langzeitbetreuung bei Patient*innen mit rezidivierenden oder chronischen Kreuzschmerzen kann wohnortnah durch den Arzt * die Ärztin erfolgen.
- Wichtig ist ein kontinuierlicher Austausch mit Ärzt*innen anderer Fachdisziplinen.
- Komorbiditäten bei Kreuzschmerzen wie Osteoporose, Schlaganfall, Depression, etc. sollten in der Therapie besonders berücksichtigt werden.